2023年4月的一天，我们接到神经内科医生的电话：中年男性肢体无力，在其他医院就诊考虑脑血管病治疗无效，目前未查到相应的脑部病灶，申请肌电图检查。患者自行步入科室，神情步态未见异常。在肌电图检查前，我的习惯是询问病史和针对性查体：患者于一月前无诱因出现颈部疼痛，二十天前出现以双侧小指和环指为主的麻木，半月前手部无力，无力和麻木以左手为重。查体：左侧手内肌与指伸肌肌力2级，右侧手内肌与指伸肌肌力4，双侧腕、肘及肩部肌力正常，下肢肌力正常，四肢反射正常，巴氏征阴性。临床和查体结果提示可能为双上肢神经损害，因肌力减弱的肌肉非单根神经所属，而是涉及到正中神经、尺神经、桡神经中来源于C8和T1的纤维，加之临床伴颈部疼痛和C8支配区的感觉障碍，考虑近端的神经根或下干病变可能性大，倾向前者。
有了初步的定向和定位诊断，肌电图检查依流程进行：神经传导数据均在正常值范围，左侧正中神经和尺神经运动波幅与右侧比较有轻度降低，但未超过50%的异常界限，感觉传导双侧均正常。然而病人无力和麻木的范围很清晰是在尺神经或下干或C8区域。那么就需要用针肌电图来发挥其他检查不可替代的作用: C7、C8、T1所支配的肌肉均出现了纤细的电位，伴随清脆悦耳的小雨扣窗棂的声音，提示活动性失神经损害。左上肢存在失神经电位的肌肉运动单位形态正常，募集减少，显示为亚急性期神经轴突损害的肌电图模式。肌电图定位诊断明确:双侧上肢神经源性损害，病变累及双侧C7、C8水平，神经根或以上水平活动性损害，建议进行颈部MRI检查。患者当天进行了核磁，结果回示：C6-7椎间盘髓核脱出。
左侧第一骨间肌的失神经电位
颈部MRI
至此，该患者诊断完善，为颈6-7椎间盘脱出导致相应节段脊髓及神经根受压。我们不妨思考一下：这位患者之所以接受了数十天的“脑血管病”的诊断和治疗，原因很简单：给医生的主述是左侧手脚无力（损害确实也是左侧偏重），而医生也并未认真核对无力的范围、发展情况、有无伴随症状，估计也没有进行详细查体，这种伴随疼痛和麻木，并有进展趋势的局限性无力，并非脑卒中的特征。在神经系统诊断三步曲中，定位的失准必将导致定性的偏差。而了解临床情况对肌电图医生也同样重要，假设我们检查前没有细致询问，看到运动感觉检查的数据都在正常范围，可能就不会坚持给患者进行针刺检查，有可能草率地出具一份“双上肢周围神经传导未见异常”的报告，对于临床诊断将毫无用途。老百姓常说治病要对症下药，而我们作为临床医生永远追求的是疾病真相和有的放矢的对因治疗。
一个临床诊断通常是由数个关键信息综合推理的，病史和查体构成主要的诊断元素，加上合理的辅助检查进行综合分析和诊断。尤其是神经系统疾病，基于其自身结构与功能以及病因机制的复杂性，诊断更是一个科学和缜密的认知过程：首先需要确定一个临床表现是否为神经系统疾病，即定向诊断，第二步是确定是中枢神经？周围神经？神经肌肉接头抑或肌肉疾病？此为定位诊断，这一步就不仅需要病史和查体，也需要运用到一些针对性的辅助检查了，比如影像和肌电图检查。当确定了病变部位，才来到最终一步的定性诊断，即导致这个病变的原因是什么？此时可能需要一些特殊的实验室检查，如神经肌肉病理、脑脊液、抗体等，某些特殊疾病还需要进行基因检测才有可能作出最终诊断。我们在这一系列的步骤中，可以看出对于神经系统疾病尤其是疑难疾病的诊断，需要神经科医生全面、认真、客观地分析各种临床和检查数据，强调整体的概念，避免一叶障目，而在这一复杂的过程中，拿到准确的临床信息是三步诊断法的基础，只有基于正确的临床信息，才可顺利选择精准的检查和合理诊断。
最后要感谢患者的配合，没有他的合作，针肌电图的定位原则就不能完美实施。患者已转入红星医院脊柱骨科，有肌电图检查数据显示，他的运动轴突丢失程度并不严重，所以预期他的手术效果还是很可期待的，我们也留了电话随访，祝愿患者手术顺利，早日康复出院。
后 记
2021.9-2023.4——这段时光奉献给美丽新疆，魅力哈密，闪闪红星。援疆工作以来，以笔记的形式记录了一些工作中遇到的或常见或罕见的病例，这是最后一篇，感谢红星医院领导的支持，感谢同事们的传阅，感谢微信公众号编辑的连夜整编。最后祝愿红星医院春播希望秋获硕果，勤业永怀未来可期。
专家简介
姓名：冯淑艳（援疆）
学历：本科
职称：副主任医师
职务：十三师总医院（红星医院）副院长
专业方向：神经内科、骨科、康复科、儿科等相关专业各类神经肌肉疾病的电生理检查和诊断。经过多年的实践与钻研，熟练掌握神经电生理各项检查，电生理和神经病学基础扎实；并把本专业与临床知识有机地结合，对周围神经病、肌肉疾病、神经肌接头疾病等，做出精准的定位诊断，从电生理的专业角度为神经肌肉疾病诊断提供帮助。
